Haltung, Gang und Balance

Störungen der Körperhaltung, des Gehens und des Gleichgewichtes

Der folgende Beitrag stammt von der Website der Kliniken Beelitz-Heilstätten bei Potsdam

Gang- und Gleichgewichtsstörungen sind die wichtigsten Ursachen für das Auftreten von Behinderung durch die Parkinson-Erkrankung. Zu Beginn der Erkrankung handelt es sich meistens nur um eine gewisse Verlangsamung des Gehens, die oft nicht als Krankheitszeichen erkannt, sondern als altersbedingt eingestuft wird.

Mit zunehmender Krankheitsdauer wird der Gang immer kleinschrittiger und es kann zu motorischen Blockaden kommen. Diese Blockaden bestehen darin, dass der Patient Schwierigkeiten hat, aus dem Stand heraus den ersten Schritt zu unternehmen (Startverzögerung).

Ein ähnliches Phänomen stellt das sogenannte Freezing (Einfrieren) dar, bei dem Patienten aus dem Gehen heraus plötzlich „steckenbleiben“ und nicht weitergehen können. Auffälligerweise ist das Freezing oft an bestimmte Auslöser gebunden und tritt bei einigen Patienten z. B. nur beim Durchschreiten von Türbögen und beim Passieren von Engpässen auf. Auch Angst oder Stress können Auslöser für Startverzögerung und Freezing sein. Da dieses Symptom so stark an bestimmte Situationen gebunden ist, wird es von uninformierten Beobachtern oft irrtümlich für psychogen, hysterisch oder simuliert gehalten. Viele Patienten haben sogenannte Trickmanöver gelernt, mit denen sie die Blockaden zumindest kurzfristig überwinden können. Hierzu zählen besonders selbst gegebene akustische Kommandos oder die Konzentration auf bestimmte optische Details der Gehstrecke (z. B. Streifen im Teppichmuster, Bodenschwellen etc.).

Nicht nur behindert, sondern außerdem auch noch gefährdet sind Patienten, die unter vermehrter Neigung zu Stürzen leiden. Es ist allgemein bekannt, dass Menschen im höheren Lebensalter aufgrund von Osteoporose und verminderter Muskelkraft bei Stürzen vermehrt verletzungsgefährdet sind. Bei Patienten mit Parkinson-Erkrankung wird dieses Problem noch dadurch verstärkt, dass wichtige Schutzreflexe fehlen können, wie z. B. das Ausstrecken der Arme beim Sturz oder das Abrollen mit dem Rumpf.

Im Extremfall kann es passieren, dass der Patient „wie ein Brett“ zu Boden fällt, sobald er aus dem Gleichgewicht gerät. Oft sind Patienten nach Stürzen sehr ängstlich und schränken ihre Mobilität noch weiter ein, als es bereits vor dem Sturz der Fall war, womit sich der Teufelskreis aus sich vermindernder Mobilität und zunehmender Hilfsbedürftigkeit schließt.

Die Vorbeugung des Oberkörpers ist ein typisches Merkmal der Haltungsstörung bei der Parkinson-Erkrankung. Gelegentlich kann diese Störung sehr starke Ausmaße annehmen und die Sturzgefahr dadurch erhöhen, dass der Körperschwerpunkt weit nach vorne verlagert wird. Auffällig ist, dass die Vorbeugung des Oberkörpers bei vielen Patienten nur im Stehen und Gehen auftritt und durch willentliche Anstrengung oft vorübergehend korrigiert werden kann.


Hilfe bei Störungen der Körperhaltung, des Gehens und des Gleichgewichts

Es ist wichtig, den Patienten durch Kontrolle und Rückmeldung von außen zu helfen, die Verminderung der eigenen Körperkontrolle auszugleichen. Regelmäßiges Erinnern und Ermuntern, den Oberkörper aufrecht zu halten, lange Schritte zu machen und die Arme beim Gehen mitzuschwingen, können sehr wirkungsvoll sein. Beim Auftreten von Blockaden (Startverzögerung oder Freezing) können mit dem Patienten gemeinsam Strategien zur Überwindung der Blockaden entwickelt werden. Besonders bewährt hat sich ein Manöver, bei dem der Begleiter einen Fuß vor die Füße des Patienten stellt und den Patienten dazu auffordert, über diesen Fuß hinwegzusteigen.

Andere Tricks sind das Geben eines akustischen Kommandos („Auf die Plätze, fertig, los!“) oder das Anbringen von Signalstreifen an kritischen Stellen (Türdurchgänge, Engpässe). Manche Patienten profitieren auch von dem sogenannten Anti-Freezing-Stock, bei dem durch einen kleinen Hebel am Griff eine horizontale Leiste ausgeklappt werden kann, durch deren Übersteigen der Patienten seine Blockade unterbricht.

Weitere Hilfsmittel zur Verbesserung des Gehens und zum Überwinden von Blockaden sind rhythmische Musik (z. B. über Walkman, rhythmisches Klatschen und unterstütztes Gehen). Bei sturzgefährdeten Patienten sollte darauf geachtet werden, die Verletzungsmöglichkeiten in der häuslichen Umgebung so gering wie möglich zu halten (Kanten polstern, Engpässe vermeiden, Türschwellen beseitigen, etc.)

Gemeinsam mit den Physiotherapeuten sollte auch eine Hilfsmittelversorgung, z. B. mit einem Rollator, besprochen werden. Manche Patienten mit einer Haltungsstörung profitieren vom Tragen eines kleinen Rucksackes, durch den der Körperschwerpunkt nach hinten verlagert und das Aufrichten des Oberkörpers erleichtert wird.

Patienten im fortgeschrittenen Krankheitsstadium sind oft nicht mehr in der Lage, sich nachts selbständig zu drehen, in schwersten Fällen kann auch tagsüber vollständige oder weitgehende Immobilität bestehen. In diesen Fällen sollten die Patienten häufig umgelagert werden, wobei die Lagerung im Allgemeinen so flach wie möglich erfolgen sollte. Die korrekte Lagerung sollte in einem entsprechenden Fachkursus sorgfältig erlernt und geübt werden. Falsche Lagerung oder zu seltenes Umlagern begünstigen das Auftreten von Dekubitus, Kreislaufschwäche und Kontrakturen.

Quelle: https://www.parkinson-beelitz.de/parkinson-infos/spezielle-probleme.html


Gleichgewicht und Stürze

Der folgende Beitrag stammt von der Website der Schweizerischen Parkinsonvereinigung

Stürze sind sehr häufig bei Parkinson-Patienten. In der Regel entstehen die ersten Defizite bezüglich des Gleichgewichtes (Halten und Verändern von Körperhaltungen) 5 Jahre nach Auftreten der ersten Symptome, meistens durch progressive, reduzierte posturale Reflexe. Defizite in der Propriozeption, der Beweglichkeit der Wirbelsäule und Veränderungen der Levodopamedikamente können das Gleichgewicht weiterhin negativ beeinflussen.

Bis jetzt wurde angenommen, dass Stürze im Durchschnitt nach 5 Jahren auftreten. Vor Kurzem wurde aber deutlich, dass Parkinson-Patienten bereits in den frühen Krankheitsjahren ein erhöhtes Sturzrisiko haben.

Ein reduziertes Sturzrisiko in den späten Phasen wiederum lässt sich durch eine passivere Lebensweise oder durch die Immobilität erklären. Stürze zeigen sich vor allem bei den Parkinson-Patienten, bei denen sich Gehschwierigkeiten als Erstsymptome zeigten.

Folge von Stürzen

Stürze verursachen physische, soziale and finanzielle Belastungen während der Krankheit. Nicht weniger als 65% der Stürze führen in einem von drei Fällen zu Hüft- und Beckenverletzungen. Parkinson-Patienten haben eine zwei- bis vierfache Wahrscheinlichkeit Hüftfrakturen zu erleiden. Im Vergleich mit ihren Altersgenossen liegen Parkinson-Patienten mit einer Hüftfraktur länger im Krankenhaus und haben eine längere und weniger erfolgreiche Rehabilitation. Dies ist eine Erklärung für Stürze als Hauptursache von Pflegebedürftigkeit.

Assoziierte Faktoren

Die Faktoren, die mit Stürzen in Verbindung gebracht werden, sind teilweise krankheitsspezifisch, z.B. „Freezing of Gait“, reduzierte Schritthöhe, Bradykinesie und eingeschränkte posturale Reflexe. Weitere Faktoren können z.B. Nebenwirkungen von sedativen Medikamenten, täglicher Alkoholkonsum und Urininkontinenz sein. Welche Rolle die Flexionshaltung spielt ist unklar. Einerseits könnte die Haltung Ausfallschritte beeinträchtigen, die das Gleichgewicht halten, anderseits könnte es eine natürliche, vorbeugende Antwort sein um Stürze nach hinten zu verhindern Parkinson-Patienten, die aktiv versuchen, ihre Haltung zu korrigieren, können als Folge instabiler werden.

Parkinson-Patienten, die schon gestürzt sind, zeigen innerhalb der folgenden 3 Monaten eine erhöhte Wahrscheinlichkeit, erneut zu stürzen. Dies ist möglicherweise durch eine erhöhte Sturzangst zu erklären. Parkinson-Patienten, die keine Sturzgeschichte haben, können Sturzangst entwickeln. Die Sturzangst könnte zu „Activity of Daily Living“ (ADL) Einschränkungen führen, die wiederum ein Risikofaktor ist für zukünftige Stürze.

Mobilitätseinschränkungen, die assoziiert werden mit erhöhter Sturzangst, sind Aufstehen von einem Stuhl, Schwierigkeiten beim Drehen, Startschwierigkeiten (Hesitation), Festination, Verlust des Gleichgewichtes und „schlurfende“ Schritte. Auch reduziertes Selbstvertrauen für das Gleichgewicht könnte das Sturzrisiko erhöhen. Die meisten Stürze bei Parkinson-Patienten ereignen sich im Raum beim Drehen, beim Aufstehen, beim Bücken nach vorne oder bei Dual tasking.

Dual Tasks

Dual- und Multitasking können zu Stürzen beitragen, weil es zu einer Kombination von reduzierter psychomotorischer Geschwindigkeit und Aufmerksamkeitsflexibilität kommt. Dieses Problem verstärkt sich, wenn die Dual Tasks aus einer motorischen und einer mentalen Aufgabe bestehen (z.B. Reden während des Gehens). Wenn Gehaufgaben komplexer werden, opfern ältere Menschen die Leistung der mentalen Aufgabe (z.B. eine Frage beantworten) dem Ziel, ihren Gang und ihre Balance zu optimieren. Diese Strategie wird die „Haltung erst“-Strategie genannt. Dennoch zeigen Parkinson-Patienten eine erhöhte Fehlerquote, sowohl in der mentalen als auch der motorischen Aufgabe. Die Erklärungen dafür liegen in den Defiziten der Aufmerksamkeit, einer reduzierten Aufmerksamkeitsflexibilität und in einer Einschränkung in der Priorisierung der Aufgaben. Dem zu Folge kann Multitasking bei Parkinson-Patienten zu „Freezing of Gait“ oder Gleichgewichtsverlust während des Gehens führen. Selbst die Aufforderung, während des Trainings dem Physiotherapeuten zuzuhören, ist ein Beispiel für Dual Tasking und kann zum Freezing beim Gehen oder zu einem Gleichgewichtsverlust führen, wenn Parkinson-Patienten mit exekutiver Dysfunktion beim Gehen beide Aufgaben bewältigen möchten.

Quelle: Zusammenfassung aus der deutschen Fassung der „Europäischen Physiotherapie-Leitlinie beim idiopathischen Parkinsonsyndrom für die Schweiz
https://www.parkinson.ch/fileadmin/public/docs/Fachpersonen_deutsch/Leitfaden04_2016.pdf


Die Gleichgewichtstörungen und die damit verbundenen Stürze mit hoher Verletzungsgefahr bedeuten bei der fortgeschrittenen Parkinson-Krankheit große Probleme. Neben der Krankheitsprogression besteht auch ein Zusammenhang mit der verminderten Muskelkraft. Die Sturzgefahr wird weiter erhöht, wenn auch Freezing-Erscheinungen auftreten. Auch gleichzeitige Ausführung von zwei motorischen Tätigkeiten, plötzlich ausgeführte Bewegungen (Telefon klingelt, Patient will zum Telefon eilen) führen häufig zu Stürzen. Infolge der Stürze entwickeln die Patienten erhebliche Ängste, die dann zu einer Verstärkung der Gleichgewichtsprobleme führen. Die Stürze erfolgen überwiegend nach vorne oder auf der Seite. Besonders gefährlich sind Stürze nach hinten ohne Kompensationsmechanismen, die bei den atypischen Parkinson-Symptomen noch häufiger sind. Bei zunehmender Mobilität infolge der erfolgreichen Medikation kann die Sturzgefahr leider noch größer werden.

Die Übungen zur Erhaltung des Gleichgewichts und zur Vermeidung von Stürzen sind umso wichtiger, weil die Medikation in fortgeschrittenen Stadien der Krankheit diese Symptome nicht zufriedenstellend beeinflussen kann.

Ein wichtiger Teil dieser Übungen ist das Erlernen von kompensatorischen Ausfallschritten. Bei dieser Übung wird der hinter dem Patienten stehende Therapeut den Patienten ruckartig nach hinten ziehen und auffangen, wie bei der Untersuchung der so genannten Retropulsion. Der Patient soll lernen, diese plötzliche Veränderung der Körperlage und die dadurch entstandene Fallneigung durch einen Ausfallschritt nach hinten zu kompensieren.

Auch die früher beschriebenen Übungen gegen die Starthemmungen beim Gehen sind Teil des Trainingsprogramms zur Verminderung der Sturzgefahr.

Es ist häufig notwendig, die Übungen mit direkter Hilfeleistung des Therapeuten als einzelgymnastisches Training durchzuführen. Auch die Benutzung von Abstützmöglichkeiten wie z.B. ein Gehbarren ist empfehlenswert. Geeignete Übungen sind z.B. der Seiltänzergang, Übungen auf weicher Unterlage (Matratze), Trampolin oder auf dem Schaukelbrett, das Laufband kann ebenfalls für das Trainieren des Gleichgewichts eingesetzt werden.

Die Sturzprophylaxe beinhaltet aber auch die Aufklärung der Patienten und der Angehörigen. Der Patient soll lernen, solche Situationen zu meiden, die die Gefahr des Hinfallens in sich bergen. Zeitdruck, hektische Bewegungen, Anziehen ohne Abstützmöglichkeit, durch äußere Reize durchgeführte schnelle Bewegungen, Rückwärtsgang, schnelles Umdrehen, gleichzeitig Gehen und etwas in der Hand halten, Starthemmung, Trippelschritte, Ablenkung durch intensives Gespräch beim Gehen sind häufige Auslöser von schweren Stürzen.

Die Wohnraumgestaltung spielt in der Sturzprophylaxe eine wichtige Rolle. Türschwellen, lose Teppiche, scharfe Möbelkanten, überflüssige Türen sollten beseitigt werden. Ausreichende, auch nächtliche Beleuchtung, kurze Wege zur Toilette, Haltegriffe, Stühle mit Armlehnen können die Sturzgefahr deutlich verringern.

Für die Prophylaxe der Sturzfolgen sind Helme, Knie- und Hüftpolster geeignete Hilfsmittel.

Siehe auch: Gehblockade, Freezing

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