Psychische Veränderungen

Der folgende Beitrag erschien in den dPV-Nachrichten

Von Prof. Dr. Bernd Leplow

„Parkinson ist mehr als eine Bewegungsstörung!“ Diese Aussage ist heute allgemein akzeptiert und bezieht sich nicht nur auf die sogenannten vegetativen Symptome wie das Schwitzen oder die Talgablagerungen, sondern auch auf die vielen psychischen Beschwerden und Störungen. Je nach Zählung kommt man auf über 20 unterschiedliche Zustandsbilder.

Grundsätzlich sind emotionale Veränderungen, die als Reaktion auf eine Belastung entstehen, von solchen zu unterscheiden, die sich als direktes Symptom der Parkinson-Erkrankung entwickeln. Dieses lässt sich gut am Beispiel der Depression verdeutlichen: Der Schock auf die Diagnosemitteilung, die mangelnde Wirksamkeit auf eine Behandlung, die Reaktion auf eine besondere medizinische Maßnahme oder die Verzweiflung über einen ungünstigen Verlauf.

Diese und ähnliche Ereignisse können depressive und andere gravierende emotionale Reaktionen nach sich ziehen. Sind diese so schwer, dass sie sich nicht von selbst zurückbilden, sondern therapeutischer Hilfe bedürfen, wird die Diagnose einer „Anpassungsstörung“ häufig mit der Codierung „Mit depressiver Reaktion“ vergeben.

Diese kann entweder „kurz“ (bis zu einem halben Jahr) oder „lange“ (bis zu zwei Jahren) andauern. Gelegentlich finden sich auch vorherrschende oder begleitende Ängste. In diesem Fall spricht man von einer „Anpassungsstörung mit Angst“. Sofern die beiden psychischen Symptombereiche kombiniert auftreten, wird von „Angst und depressiver Reaktion“ gesprochen. In allen bisher aufgeführten Beispielen bilden sich die emotionalen Veränderungen also als Reaktion auf ein äußeres Ereignis heraus.

Sekundäre psychische Störungen sind die emotionale Seite der Parkinson-Erkrankung

Anders verhält es sich bei den „Sekundären Depressionen“ oder „Sekundären Angststörungen“. In diesem Fall sind Depression und Angst als unmittelbare Folge (deshalb „sekundär“) der körperlichen Grunderkrankung zu betrachten. Dies erklärt sich daraus, dass die Parkinson-typische Neurodegeneration nicht nur das motorische Dopamin-System, sondern auch eine Vielzahl von anderen hirneigenen Botenstoffen („Transmitter“) und nicht-motorische Hirnregionen betrifft, die psychische Abläufe beeinflussen. So sind auch Ängste und Depressionen an die Transmitter gekoppelt, die bei der Parkinson-Erkrankung eine wichtige Rolle spielen. Hierbei muss bedacht werden, dass sich sekundäre psychische Störungen und reaktive Anpassungsstörungen im Sinne einer Wechselwirkung gegenseitig beeinflussen können.

Da die Neurodegeneration schon mindestens zehn bis 15 Jahre vor der Diagnose der Parkinson-Erkrankung beginnt, zeigen sich häufig bereits vier bis sieben Jahre vor der Diagnosestellung insbesondere depressive Verstimmungen, soziales Rückzugsverhalten, Irritabilität und Reizbarkeit sowie umschriebene Probleme der Aufmerksamkeit und Handlungsplanung (die sogenannte „dysexekutiven“ Störungen, s. u.). Sofern Riech-, Verdauungs- und Schlafstörungen sowie unklare Schmerzzustände hinzukommen, spricht vieles für das vor der Diagnose einer Parkinson-Erkrankung liegende vorklinische Stadium einer neurodegenerativen Erkrankung. Spätestens dann sollte unbedingt ein Neurologe aufgesucht werden.

Sekundäre psychische Störungen sind also die andere, emotionale Seite der ansonsten vor allem durch die motorischen Symptome auffallenden Parkinson-Erkrankung. Sie schwanken üblicherweise mit dem medizinischen Krankheitsverlauf und dessen Behandlung. Vor allem aber weisen sie nicht die sonst für Depressionen typischen Denkmuster auf (z. B. „ich bin schlecht“, „alles ist immer schlecht“, „nichts wird mehr gut“ etc.).

Parkinson-Patienten leiden unter real vorhandenen und nicht nur empfundenen Einschränkungen

Parkinson-Patienten leiden unter real vorhandenen und nicht nur empfundenen Einschränkungen. Sie sind deshalb vor allem verzweifelt und hoffnungslos, aber nicht von den Schuldgefühlen eines depressiven Patienten geplagt. Außerdem ist die Neigung zur Selbsttötung bei Parkinson-Patienten geringer als in der Allgemeinbevölkerung. Natürlich kann eine vorbestehende Parkinson-unabhängige „Primäre Depression“ durch die Belastungen der Parkinson-Erkrankung wieder neu aktualisiert oder verstärkt werden.

In neuerer Zeit werden noch die „subsyndromalen“ Depressionsund Angstsyndrome gelistet, bei denen das Vollbild der jeweiligen Störung nicht erfüllt ist, die jedoch so schwer ausgeprägt sind, dass eine professionelle Hilfe erforderlich ist.

Davon wiederum ist die „Apathie“ zu unterscheiden, bei der die Betroffenen vorrangig Schwierigkeiten damit haben, aus sich selbst heraus den für eine Handlung notwendigen Antrieb herzustellen. Wird dieser durch einen äußeren Anstoß gegeben, kann die entsprechende Handlung jedoch vollzogen und im Nachgang durchaus als freudvoll bewertet werden („War doch ganz gut, dass du mir einen kleinen Tritt gegeben hast!“). Das unterscheidet die Apathie von einer Depression. Der depressive Patient wertet nämlich auch hinterher alles ab („Habe ich doch gleich gewusst, dass das alles Mist ist!“).

Die Apathie kann leicht mit der „Fatigue“ verwechselt werden. Hierbei handelt es sich jedoch um ein Syndrom, bei dem der Betroffene schon handeln möchte, aber einfach nicht kann. Der Antrieb ist also prinzipiell vorhanden, doch die Umsetzung wird durch die hochgradige Erschöpfung verunmöglicht. Davon wiederum sind die anfallsartig auftretenden Zustände der Tagesmüdigkeit zu unterscheiden, die sich bis zu Einschlafattacken steigern kann (und zum Beispiel beim Autofahren lebensgefährlich wird).

Die„Sekundären Angststörungen“ zeigen sich in der Regel als Panikstörung, Phobie oder generalisierte Angststörung. Auch hier können niederschwellige, „subsyndromale“ Zustände auftreten, die sich als Ängstlichkeit oder als soziale Unsicherheit äußern und die Lebensqualität der Betroffenen regelhaft in einem so starken Ausmaß beeinträchtigen, dass diese Einschränkungen nicht allein auf die motorischen Defizite zurückzuführen sind. Hier setzen viele bewährte psychotherapeutische Maßnahmen an.

Einen weiteren wichtigen Bereich psychischer Veränderungen stellen die „Impulskontrollstörungen“ dar. Sie äußern sich bei etwa 17 Prozent derjenigen, die mit einer Dopamin-Ersatz-Therapie behandelt werden, als nicht mehr steuerbares Verlangen nach der Ausübung von Verhaltensweisen aus den Bereichen Sexualität, Spielen, Essen und Einkaufen. Ist die Steuerungsfähigkeit verloren gegangen, kommt es zu suchtähnlichen Zuständen mit erheblichem Selbst- und Fremdschädigungspotenzial. Doch es gibt auch viele niederschwellige Ausprägungen, die unter Umständen sogar als bereichernd erlebt werden. Die exzessiven Freizeitbeschäftigungen wie beispielsweise ausgeprägtes Basteln oder extremer Hobbyismus werden als „Punding“ bezeichnet und sind durch ein nicht endendes und / oder stereotypes, automatisch ablaufendes und weitgehend zweckfreies Verhalten gekennzeichnet (z. B. nicht endendes Basteln, Räumen und Kramen oder täglich sehr viele Stunden andauerndes Kreuzworträtseln oder Briefmarkensammeln unter Vernachlässigung der Familie und sozialer Pflichten).

Sexuelle Appetenz- und Funktionsstörungen sind von den Impulskontrollstörungen abzugrenzen. Sie entstehen als Nebenwirkung anticholinerger Medikation oder rein psychoreaktiv – und verschärfen die altersbedingten Veränderungen der Sexualität.

Auch Wahnstörungen und Halluzinationen können beim Parkinson-Syndrom auftreten. Diese sind oft mit einem fortschreitenden kognitiven Abbau oder Komplikationen bei der pharmakologischen Behandlung assoziiert. Die Halluzinationen sind meist gutartig und die Betroffenen können sich im Gegensatz zu „echten“ psychotischen Störungen oft davon distanzieren. Gelegentlich treten wahnhafte Zustände auf, die sich im Regelfall als Eifersuchtswahn äußern.

Kognitive Defizite und Verhaltensstörungen belasten Angehörige

Die Hauptbelastungen der Angehörigen resultieren nicht vorrangig aus den motorischen Beeinträchtigungen der Erkrankten, sondern aus dem Vorliegen einer Depression, der kognitiven Defizite oder den Verhaltensstörungen. Deshalb sind der allgemeine Belastungsgrad und die Gesundheitsstörungen der Angehörigen erheblich. Sie sind nicht nur die Folge der faktischen Aufwendungen für die Pflege und Betreuung der Erkrankten, sondern vor allem das Resultat ungünstig verlaufender innerpsychischer und verhaltensbezogener Anpassungsprozesse.

Von herausragender Bedeutung ist hier die Kommunikation, die durch die objektiven Veränderungen von Sprechfähigkeit und Mimik der Parkinson-Patienten zu typischen Kommunikationsstörungen führen. Diese wiederum lösen beim Betroffenen oft Gefühle der „Reaktanz“ aus und enden bei den Betreuungspersonen in Hilflosigkeit und Überforderung. Mit „Reaktanz“ wird in der Psychologie die Reaktion auf das Gefühl eingeschränkter eigener Freiheitsspielräume beschrieben. Sind diese nicht so ohne Weiteres wieder herstellbar, werden Entlastungsmechanismen u. a. in Form von Verweigerungshaltungen, starken Verstimmungen („dysthymen Reaktionen“), sprachlichen Aggressionen und Reizbarkeit eingesetzt. Derartige „Reaktanz“-Reaktionen zeigen sich regelgerecht auch bei den Betreuern, die auf diese Weise „Druck ablassen“.

Für die Angehörigen sind darüber hinaus auch der tatsächliche Ausfall ehemals belohnender Aktivitäten sowie das Hin- und Hergerissensein zwischen sich wechselseitig ausschließenden Wünschen und Bedürfnissen (sog. „Kognitiven Dissonanzen“ oder „Mentalen Zerreißproben“) von besonderer Bedeutung. Die frühere Vorstellung,„sich das Leben im Alter aktiv und aufregend zu gestalten“, ist zumeist völlig unvereinbar mit der tatsächlichen Lebenssituation. Auch ein derartiges Konflikterleben resultiert in erheblichen Beeinträchtigungen der körperlichen und seelischen Gesundheit. Diese Faktoren erschweren somit zusätzlich die Kommunikation mit dem Betroffenen und damit letztlich die gesamte Pflege- und Betreuungssituation.

Diese ist ohnehin durch die mentalen („kognitiven“) Veränderungen belastet. Doch hier gilt: Ein schlechter Testwert in einem psychologischen Test allein zeigt noch keine Demenz an! Hierzu muss zunächst formalisiert nachgewiesen werden, dass die infrage stehende Leistung früher besser war und dass die kognitiven Minderleistungen zu erheblichen Beeinträchtigungen des Alltags führen (z. B. Schwierigkeiten beim Herausgeben von Geld o. ä.). Auch muss ein ganzes Muster an Defiziten nachgewiesen werden.

Typisch sind für den Parkinson jedoch die Teilleistungsstörungen, die sich beispielsweise in einer verlangsamten Aktivierbarkeit von Gedächtnisinhalten, in der Fähigkeit, schnell zwischen Aufgaben hin- und herzuwechseln, unter Ablenkung zu arbeiten, mehrere Dinge gleichzeitig zu tun (z. B. „Treppen steigen und sprechen“ etc.) oder im Planen eines komplexen Tagesablaufes zeigen. Diese Schwierigkeiten sind unmittelbar auf Veränderungen in den „Basalganglien“ und ihren zugehörigen Projektionsfeldern der vorderen Hirnrindenabschnitte zurückzuführen.

Das Entscheidende ist jedoch, dass diese Art der kognitiven Probleme gut kompensierbar und damit ein völlig normales Leben möglich ist. Herbei spielt die gezielte Nutzung sogenannter „externaler Cues“ eine zentrale Rolle. Diese äußeren Auslöser helfen etwas zu leisten, was durch die Neurodegeneration nur noch eingeschränkt möglich ist: die eigenständige, „internale“ Entwicklung von Handlungsregeln. Wird ein solcher Hinweisreiz eingesetzt, ist z. B. der Gedächtnisinhalt schnell zu aktivieren, eine Bewegungsblockade aufzuheben und die Apathie aufzulösen. So kann der Angehörige dem Betroffenen Hilfen beim Suchen der abrufgestörten Gedächtnisinhalte geben. Eine Bewegungsblockade lässt sich durch ein Kommando auflösen und die Apathie kann durch eine im Voraus geplante klare Strukturierung des Tagesablaufes vermindert werden.

Zwischen den universell auftretenden Teilleistungsstörungen und der Parkinson-Demenz liegen die leichten kognitiven Störungen, heute meist als „Mild Cognitive Impairment“ (MCI) bezeichnet. Beim MCI werden verschiedene Unterkategorien unterschieden. Sie gilt bei vielen Fachkollegen als Vorstufe einer Alzheimer-Demenz und muss sehr sorgfältig von den Teilleistungsstörungen und kognitiven Probleme anderer Ursachen abgegrenzt werden. Eine einzelne Testskala allein ist dazu auf keinen Fall ausreichend! Ein MCI ist dadurch gekennzeichnet, dass die Alltagsabläufe noch nicht gravierend beeinträchtigt sind. Heutigen Erkenntnissen zufolge lässt sich zudem der Übergang von einem MCI zu einer Demenz durch gezielte Verhaltensstrategien hinausschieben.

Bereits diese kleine Zusammenfassung zeigt die Notwendigkeit einer gründlichen Diagnostik auch der psychischen Störungen und Beschwerden. Diese muss mit derselben Differenziertheit wie die der körperlichen Symptome erfolgen. Unterschiedliche psychische Syndrome ziehen nämlich stets auch verschiedene psychotherapeutische und auch medikamentöse Maßnahmen nach sich!

AUTOR:

Prof. Dr. Bernd Leplow
Institut für Therapie- und Gesundheitsforschung IFT-Nord, Kiel
Institut für Psychologie, Martin-Luther-Universität, Halle-Wittenberg
leplow@ift-nord.de

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