Psychiatrische Symptome

Mehr als 60% der Patienten mit Morbus Parkinson (PD) geben an, ein oder mehrere psychiatrische Symptome zu haben. Solche Beschwerden können aus der gleichen Pathologie entstehen, die dem Morbus Parkinson zugrunde liegt, einschließlich Depression, Angst, Apathie und kognitive Beeinträchtigung, die sich mit Fortschreiten der Krankheit verschlimmern können. Demenz ist eine allgemein anerkannte Komplikation der Parkinson-Krankheit mit einer berichteten Prävalenz von 10-40% bei Patienten mit Parkinson. Andere psychiatrische Aspekte beziehen sich eher auf die Behandlung der Parkinson-Krankheit und können sich als Schlafstörungen mit lebhaften Träumen und/oder Alpträumen, visuellen Halluzinationen, Wahnvorstellungen, Manie und Verwirrung darstellen.

Diese Erscheinungen können tatsächlich unabhängig von einer Anti-Parkinson-Behandlung auftreten, sind aber extrem selten und treten erst mit der Einführung der dopaminergen Ersatztherapie (DRT) auf, wenn diese Symptome auftreten. Eine zunehmend anerkannte Komplikation von Anti-Parkinson-Medikamenten ist das Dopamin-Dysregulationssyndrom (DDS), bei dem ein zwanghafter Medikamentenmissbrauch zur Beeinträchtigung motorischer und Verhaltensmerkmale führt. Die allgemeine Bewältigung der behandlungsbedingten Psychose ist schwierig und erfordert eine Reduzierung der Dopaminergika, manchmal auf Kosten einer Verschlimmerung der motorischen Symptome und oft unter Zusatz eines atypischen Antipsychotikums.

Prämorbide Persönlichkeit

Frühe Studien deuten darauf hin, dass bestimmte psychologische Einflüsse ein wichtiger Faktor bei der Entwicklung von Morbus Parkinson sein können. Risikopersonen neigen dazu, introvertiert, ruhig und erfolgreich zu sein und gleichzeitig innere Emotionen zu unterdrücken, obwohl diese Befunde nicht immer reproduzierbar sind. Zwillingsstudien haben jedoch gezeigt, dass genetische Faktoren keine wesentliche Rolle spielen, dass aber Persönlichkeitsunterschiede eine frühe prodromale Manifestation der Krankheit sein können, die sich typischerweise in einer nervösen, weniger aggressiven, selbstkontrollierten und introspektiven Persönlichkeit äußert. Interessanterweise berichten einige, dass Rauchen eine schützende Wirkung haben kann, obwohl dies ein Hinweis auf den Persönlichkeitstyp sein kann.  

Depressionen und Angstzustände

Wie bei allen chronischen Krankheiten kann eine Depression reaktiver Natur sein. Es wird jedoch allgemein angenommen, dass Depressionen bei Morbus Parkinson eine Folge des Krankheitsprozesses selbst sein können, da sie häufiger als andere gleichermaßen behindernde Krankheiten auftreten und dem Auftreten motorischer Symptome bis zu fünf Jahre vorausgehen können. Pathophysiologisch ist wahrscheinlich eine größere Degeneration der dopaminergen Neuronen im ventralen Mesencephalon zu erwarten, das eine Rolle bei der Vermittlung von Kognition, Emotionen und Belohnungsverhalten spielt. Zusätzlich ist wahrscheinlich eine Verminderung der Aktivität anderer Neurotransmitter beteiligt, insbesondere Noradrenalin im Locus caeruleus und Serotonin im dorsalen Raphe-Kern.

Die Diagnose einer Depression ist schwierig, da sich viele Merkmale mit denen der Parkinson-Krankheit überschneiden. Anhedonie und Gefühle der Niedergeschlagenheit, Schuldgefühle, Hoffnungslosigkeit und Suizidgedanken sind charakteristisch für Depressionen. Darüber hinaus muss die Depression auch von der Apathie unterschieden werden, die bei Abwesenheit von Anhedonie und Gefühlen der Negativität durch die Abulia typisiert wird. Dies ist wichtig, da Antidepressiva bei Apathie nicht wirksam sind und eine verbesserte Kontrolle der Parkinson-Erkrankung in der Regel die beste Strategie ist.  Studien mit Dopamin-Agonisten oder Methylphenidat können in Betracht gezogen werden, sind aber häufig enttäuschend.

Die Behandlung von Depressionen bei Morbus Parkinson besteht in der Regel aus einer DRT oder einem Antidepressivum. Eine Optimierung der dopaminergen Therapie zur Verbesserung der motorischen Symptome hilft oft. Levodopa gilt zwar nicht als stimmungsaufhellend, aber die Verwendung von Dopaminagonisten (insbesondere solchen, die auch D3-Rezeptoren wie Pramipexol oder Ropinirol stimulieren) und des Monoaminoxidase-B-Hemmers Selegilin übt antidepressive Eigenschaften aus. Die anticholinergen und sedierenden Nebenwirkungen schränken den Einsatz trizyklischer Antidepressiva bei der Parkinson-Krankheit ein, können jedoch bei einigen vorteilhaft sein, da sie das Sabbern, das Zittern und auch den Schlaf verbessern können. Im Allgemeinen werden selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) aufgrund ihrer Wirksamkeit und Verträglichkeit bevorzugt. Darüber hinaus können sich Psychotherapien wie kognitive Verhaltenstherapie (CBT), Problemlösungstherapie (PST) und maladaptive Bewältigungsstrategien bei Depressionen und Angstzuständen als nützlich erweisen. Nur in schweren refraktären Fällen sollte eine Elektrokrampftherapie in Betracht gezogen werden, wenn sie den Parkinsonismus vorübergehend verbessern kann.

Kognitive Beeinträchtigung und Demenz

Kognitive Veränderungen sind oft subtil – insbesondere früh im Krankheitsverlauf oder sogar schon vor der Erkrankung, wenn solche Veränderungen mit Beeinträchtigungen exekutiver Funktionen einhergehen, z. B. der Fähigkeit, zielgerichtetes Verhalten zu planen, zu initiieren, zu organisieren und zu regulieren. Mit Fortschreiten der Erkrankung manifestiert sich das Demenzsyndrom häufig mit dysexekutiven, Aufmerksamkeits- und visuell-räumlichen Defiziten mit oder ohne Verhaltensstörung. Das Wiedererlangen des Gedächtnisses kann bei relativ erhaltener mnemonischer Funktion beeinträchtigt sein.

Demenz bei Morbus Parkinson (PDD) überschneidet sich mit den Merkmalen der Lewy-Körperchen-Demenz (DLB), die eher mit ausgeprägten Fluktuationen der kognitiven Leistungsfähigkeit und Wachsamkeit und visuellen Halluzinationen assoziiert ist. Da diese Merkmale jedoch auch bei Morbus Parkinson auftreten können, werden die Störungen klinisch durch die zeitliche Beziehung zwischen dem Auftreten motorischer Symptome und der Demenz unterschieden – diejenigen mit motorischen Symptomen, die mindestens ein Jahr lang vor dem Auftreten der Demenz mit Morbus Parkinson diagnostiziert werden.

Es gibt mehrere Theorien, die den bei der PDD beobachteten kognitiven Rückgang erklären. Die Pathologie der PD und der Dopaminmangel selbst, der insbesondere die mesolimbischen und mesokortikalen Projektionen betrifft, können für die sich daraus ergebende subkortikale Demenz verantwortlich sein.  Eine Pathologie vom Alzheimer-Typ, d.h. Amyloid-Plaques und neurofibrilläre Verwachsungen, wird jedoch häufig bei Patienten mit Morbus Parkinson gefunden und kann mit dem Schweregrad der Demenz korrelieren. 

Zusätzlich können ausgeprägte cholinerge Defizite der Großhirnrinde und der neuronale Verlust im Nucleus basalis von Meynert ebenfalls zum kognitiven Abbau beitragen. Ähnlich wie beim DLB finden sich alpha-Synuclein-positive intraneuronale Lewy-Einschlusskörperchen bei allen Patienten mit Morbus Parkinson, deren Anzahl in der Hirnrinde (insbesondere im Frontallappen) signifikant mit der kognitiven Beeinträchtigung korreliert.

Es gibt Kontroversen über den Ort und die Art der Pathologie, die die PDD verursacht, aber es ist wahrscheinlich, dass diese Degeneration des Lewy-Körperchens in der Großhirnrinde und den limbischen Strukturen die Hauptdeterminante der PDD ist.

Die Behandlung der PDD sollte mit der Beseitigung der erschwerenden Faktoren wie Medikamente (z. B. Anticholinergika), Infektionen, Dehydrierung usw. beginnen. Eine Studie mit einem Cholinesterasehemmer wie Donepezil oder Rivastigmin kann die Kognition und die Aktivitäten des täglichen Lebens bei Patienten mit PDD verbessern.

Es kann auch zu einer Verbesserung aller damit verbundenen Psychosen, Verhaltensprobleme, Apathie und Stimmungsstörungen kommen. Die meisten Belege für die Wirksamkeit bei Morbus Parkinson liegen für Rivastigmin vor, das in etwa 15% der Fälle zu einem klinisch bedeutsamen Nutzen führen kann.

Psychose

Ein Großteil der psychiatrischen Symptome bei Morbus Parkinson sind Komplikationen der Anitparkinson-Behandlung. Zu diesen Symptomen gehören lebhafte Träume, Störungen des Schlafverhaltens bei schnellen Augenbewegungen (REM), Halluzinationen, Wahnvorstellungen, Wahnvorstellungen, Delirium und Dopamin-Dysregulationssyndrom. Diese können jedoch gelegentlich aufgrund des natürlichen Fortschreitens der Parkinson-Krankheit auftreten, werden aber häufig durch Medikamente ausgelöst. Zur Erklärung dieser Symptome, die sich im Laufe der Behandlungszeit häufen, wurde eine Kontinuumshypothese vorgeschlagen, aber es ist wahrscheinlich, dass verschiedene Faktoren die Phänomenologie der Symptome bestimmen.

Dopaminerge Aktivität, insbesondere im mesokortikalen und mesolimbischen System, scheint bei der Entstehung von Halluzinationen eine große Rolle zu spielen. Dies wird durch die Tatsache unterstützt, dass Kokain und Amphetamine, die dopaminerge Aktivität aufweisen, Psychosen auslösen können, während dopaminerge Antagonisten, wie z.B. Haloperidol, wirksame Antipsychotika sind. Darüber hinaus geht man davon aus, dass Serotonin in ähnlicher Weise beteiligt ist, da Agonisten am 5-HT2-Rezeptor ebenfalls Psychosen auslösen können und Antagonisten an diesem Rezeptor (z.B. neuartige Antipsychotika) helfen, diese zu lindern. Es wird auch vermutet, dass das cholinerge System ebenfalls involviert ist, wie es durch Anticholinergika, die Psychosen verursachen, typisiert wird. Einige glauben, dass es sich bei Halluzinationen um Fragmente von Träumen handelt, die von ihrer üblichen cholinergen Hemmung befreit sind, da es eine cholinerge Degeneration der pedunculopontinen Neuronen gibt, die den REM-Schlaf kontrollieren. Einige glauben jedoch auch, dass Halluzinationen häufig mit der Behandlung zusammenhängen, auch wenn einige davon unabhängig von der Behandlung sein können und mit einem hypodopaminergen Zustand zusammenhängen. Darüber hinaus tragen wahrscheinlich Beeinträchtigungen der visuellen Verarbeitung und Kategorisierung zur Entstehung von Halluzinationen bei.

Visuelle Halluzinationen sind die häufigsten psychotischen Symptome und treten bei 30% der Patienten mit Morbus Parkinson auf; sie sind persistent und progressiv. Sie treten typischerweise bei geöffneten Augen des Patienten auf, im Allgemeinen jedoch bei schlechten Lichtverhältnissen, wobei in einem Bereich des Gesichtsfeldes plötzlich ein verschwommenes Bild erscheint. Die Halluzinationen sind in der Regel komplex, enthalten möglicherweise vertraute Personen, Tiere, Gebäude oder Szenerien und sind oft Liliputaner und beweglich und dauern einige Sekunden, bevor sie plötzlich verschwinden. Akustische (10%) und taktile (8%) Halluzinationen können auch mit den visuellen Halluzinationen koexistieren, und mindestens 5% haben keinen Einblick.

Dopamin-Dysregulationssyndrom (DDS)

Das DDS ist ein neuropsychiatrisches Verhaltenssyndrom, das sich auf die soziale oder berufliche Funktionsfähigkeit auswirkt und durch eine zwanghafte Levodopa-Einnahme gekennzeichnet ist, die über das zur Linderung der motorischen Symptome erforderliche Maß hinausgeht, sowie durch die Notwendigkeit, bestimmte appetitliche Handlungen im Zusammenhang mit dem Impulskontrollsystem auszuführen. Die diagnostischen Kriterien für das DDS sind in Kasten 1 zu finden. Alle Verhaltensmerkmale des DDS wurden stark mit der DRT in Verbindung gebracht, von der angenommen wird, dass sie die Hirn-„Belohnungs“-Bahnen aktiviert, die letztlich zur Abhängigkeit führen. Eine Theorie bezüglich der Sucht, die auf Psychostimulanzien (einschließlich Kokain und Amphetaminen) basiert, die eine Art von Vergnügen hervorrufen und somit als Belohnung wirken, die den zwanghaften Konsum antreibt, lautet zu simpel. 

Die gegnerische Prozesstheorie schlägt vor, dass diese Medikamente einen euphorieähnlichen Zustand induzieren, gefolgt von einer unangenehmen Entzugsphase, die eine reduzierte Dopaminfunktion bedeutet, die bei wiederholter Drogenexposition überwiegt.  Bei Morbus Parkinson besteht eine geringere belohnungsabhängige Aktivität (oder eine geringere Dopaminfunktion) und daher ein erhöhtes Risiko der Abhängigkeit von DRT. Einige glauben, dass der Einsatz von DRT als explizite, zielgerichtete Aktion beginnt, aber mit übermäßigem Lernen in ein implizites, automatisiertes, gewohnheitsmässiges Verhalten mit Verlust der freiwilligen Kontrolle übergeht.  Viele Merkmale des zwanghaften DRT-Konsums sind mit einer Theorie der Anreizsensibilisierung vereinbar, bei der Veränderungen der Plastizität zu einer mesolimbischen dopaminergen Überempfindlichkeit gegenüber den lohnenden Wirkungen von Drogen führen. Das männliche Geschlecht und eine früh einsetzende PD sind die Hauptrisikofaktoren für den Erwerb des DDS. Die verschiedenen Merkmale des DDS werden im Folgenden erörtert.

Pathologischer Gebrauch von Dopamin

Zu Beginn des DDS neigen die Patienten zur Selbstmedikation und erhöhen ihre Levodopa-Dosis, oft in großen Schritten, auf eine Dosis, die weit über die zur Kontrolle der motorischen Parkinson-Symptome erforderliche Dosis hinausgeht. Tatsächlich haben diese Patienten in der Regel recht dramatische, aber gut verträgliche Dyskinesien und fühlen sich nur dann „ON“. Jegliche Versuche, die Dosis der DRT zu reduzieren, werden wahrscheinlich auf Widerstand stoßen und sind oft erfolglos.

Die Patienten horten oft zusätzliche Medikamente und können sogar verschlagene Strategien anwenden (z.B. Tremor simulieren) oder aggressiv und unehrlich werden, um sich zusätzliche DRT anzueignen. Infolgedessen können die Patienten hypomanisches Verhalten zeigen oder in eine manische Psychose übergehen, während der es Gefühle der Euphorie und Freude mit grandiosen Vorstellungen und/oder Paranoia geben kann. Psychomotorische Erregung kann vorhanden sein, mit unorganisiertem Sprechen und Denken. Diese Episoden können jedoch kurzlebig oder zyklothymisch sein, mit emotionaler Abstumpfung, sozialem Rückzug, Depression und Apathie während der „OFF“-Perioden.

Punding

Dabei handelt es sich um ein komplexes, stereotypes Verhalten, das durch eine intensive Faszination für zwecklose und sich wiederholende Aufgaben veranschaulicht wird, was bei der Amphetamin- und Kokainabhängigkeit und in jüngerer Zeit auch bei der DRT anerkannt wird. Obwohl diese Handlungen als irrational anerkannt werden, führen die Patienten sie weiterhin aus und würden bei Verhinderung gereizt. Tatsächlich werden diese Handlungen als beruhigend beschrieben und mit intensiver Neugierde verbunden.  Diese Aufgaben variieren je nach Beruf und Hobbys des Patienten, aber typischerweise gehören dazu auch Männer, die technische Geräte (z.B. Uhren, Radios, Motoren usw.) zerlegen und die Teile analysieren und sortieren, aber selten wieder zusammensetzen; wohingegen Frauen häufiger aufräumen, ihr Haar bürsten oder ihre Handtaschen sortieren. Häufig wird es mit Levodopa, Apomorphin und anderen Dopaminagonisten, wie Carbergolin, in Verbindung gebracht.

Appetitive Verhaltensweisen

Hypersexualität ist ein häufiges Merkmal, das sich in einer gesteigerten Libido und bei Männern in wiederkehrenden Erektionen mit unangemessenem Verhalten (z.B. Exhibitionismus, zwanghafte Masturbation, übermäßige sexuelle Anforderungen usw.) äußert. Sie tritt häufiger bei Pramipexol und bei Männern auf, wird aber häufig zu wenig berichtet. Der Patient kann dieses Verhalten verleugnen, und oft ist es der Partner, der sich öffnet, da das Problem familiäre Spannungen hervorrufen kann. Auch pathologisches Glücksspiel ist ein anerkanntes Merkmal, das oft das Ergebnis einer DA-Therapie, insbesondere von Pramipexol, ist und häufig zu dramatischen finanziellen, psychologischen und familiären Folgen führt. Dies gilt auch für zwanghaftes Einkaufen, wird aber häufig mit einer Stimmungsstörung in Verbindung gebracht, weshalb Antidepressiva dazu beitragen können, die Häufigkeit und Schwere von unkontrolliertem Einkaufen zu verringern. Auch zwanghaftes Essen wird beschrieben, insbesondere bei Pramipexol, aber die Prävalenz ist unbekannt. Andere suchtähnliche Verhaltensweisen können ebenfalls auftreten, wie z.B. exzessive Nutzung des Internets, exzessive Teilnahme an Sport und in jüngerer Zeit risikosüchtiges Fahrverhalten.

Management von therapieinduzierten Komplikationen

Die Patienten sollten vor dem potenziellen Risiko dieser Verhaltensweisen gewarnt werden, insbesondere wenn Risikofaktoren vorhanden sind. Am besten ist es, intermittierendes subkutanes Apomorphin zu vermeiden, da es ein „High“ verursachen kann, das das DDS verschlimmern kann. Erschwerende Faktoren, wie z.B. Infektionen, sollten gesucht und eliminiert werden. Die wirksamste Behandlungsstrategie besteht darin, die Behandlung in der Reihenfolge ihrer Psychogenität, wie in Kasten 2 dargelegt, zu reduzieren und/oder zurückzuziehen. Dies kann auch eine vorsichtige Erhöhung der Levodopa-Konzentration bei gleichzeitiger Verringerung der DA-Therapie beinhalten. Möglicherweise müssen die Patienten ihre Behandlung täglich unter Aufsicht erhalten und zur Verwendung von on-off-Tagebüchern ermutigt werden. Diese Strategie geht jedoch auf Kosten einer Verschlimmerung der motorischen Symptome und ist daher nicht immer angemessen.

Der nächste Schritt wäre die Einführung eines atypischen Antipsychotikums. Im Jahr 2002 überprüfte die Task Force Bewegungsstörungen die Wirksamkeit und Sicherheit verschiedener Medikamente zur Behandlung von Psychosen bei PD. Niedrig dosiertes Clozapin (weniger als 50 mg/Tag) hat die meisten Belege für eine kurzfristige Wirksamkeit (vier Wochen) mit einem akzeptablen Risiko einer Agranulozytose bei regelmäßiger Überwachung. Es kann auch den parkinsonschen Ruhetremor verbessern. Die Task Force kam jedoch zu dem Schluss, dass es keine ausreichende Evidenz gibt, um auf eine Langzeitwirksamkeit zu schließen. Es gibt keine ausreichenden Beweise, um auf die Wirksamkeit und Sicherheit der Anwendung von Quetiapin bei Morbus Parkinson zu schließen, obwohl viele Berichte einen guten Eindruck vermitteln, da >80% der Patienten eine verbesserte Psychose und 13-32% eine leichte Verschlechterung der motorischen Symptome aufweisen. Daher ist dies in der Praxis tendenziell eine vernünftige Alternative zu Clozapin, das keine Blutüberwachung erfordert.  Unzureichende Evidenz bezüglich der Wirksamkeit von Olanzapin und des inakzeptablen Risikos einer motorischen Verschlechterung machen dieses Medikament für die routinemäßige Anwendung unbrauchbar. Andere Medikamente wie Risperidon, Zotepin und Ondansetron haben keine konsistenten Ergebnisse gezeigt.

Die Anwendung eines Cholinesterasehemmers kann, wie bereits erwähnt, zur Besserung psychotischer Symptome beitragen. Wenn sich die Psychose erst einmal beruhigt hat, kommt es häufig zu einem tief greifenden negativen affektiven Zustand der Depression mit oder ohne Selbstmordgedanken. Daher besteht in dieser Zeit in der Regel die Notwendigkeit eines Antidepressivums unter strenger Überwachung. Die EKT ist denjenigen vorbehalten, die auf konventionelle Behandlungen nicht ansprechen. Die chirurgische Behandlung, wie z.B. die tiefe Hirnstimulation des subthalamischen Nucleus, war in einigen Fällen erfolgreich, aber paradoxerweise ist auch bekannt, dass sie diese Verhaltensweisen in anderen Fällen verursacht.

Schlussfolgerung

Die psychiatrischen Komplikationen der Parkinson-Krankheit werden oft übersehen, sind jedoch bekannt dafür, dass sie zu großen Behinderungen, verminderter Lebensqualität und größerer Belastung der Pflegekräfte führen. Darüber hinaus sind viele dieser Symptome häufig und sollten daher vom Arzt erfragt werden. Psychiatrische Symptome, die sich in „OFF“-Perioden manifestieren, können oft durch eine dopaminerge Therapie gelindert werden, wohingegen diejenigen, die sich auf „ON“-Perioden beziehen, in der Regel auf eine Verminderung ansprechen. Dies kann jedoch schwierig zu bewerkstelligen sein, und oft sind andere Medikamente erforderlich, z.B. Antidepressiva und Antipsychotika. Cholinesterasehemmer sind wertvoll, wenn eine Demenz vorliegt, insbesondere wenn eine Psychose und/oder Stimmungsstörung vorhanden ist. Es sind weitere Arbeiten erforderlich, um unser Verständnis der Pathophysiologie psychiatrischer Manifestationen bei Morbus Parkinson zu verbessern, mit dem Ziel, neue medizinische und chirurgische Behandlungen ohne die iatrogenen Schwierigkeiten zu entwickeln.

Peter Ng, Registrar für Akutmedizin, Mid Cheshire Foundation Trust

GM, 2013

Quelle: https://www.gmjournal.co.uk/psychiatric-manifestations-of-parkinsons-disease 

Übersetzt mit www.DeepL.com/Translator

Nach oben scrollen