Ärz­te Zei­tung online, 11.04.2019. In einer gro­ßen Stu­die ließ sich kein neu­ro­to­xi­scher Effekt von Levod­o­pa nach­wei­sen. Dies wird die The­ra­pie bei Pati­en­ten mit Mor­bus Par­kin­son deut­lich ver­än­dern. So kön­nen Neu­ro­lo­gen jetzt häu­fi­ger guten Gewis­sens L‑Dopa im frü­hen Krank­heits­sta­di­um ver­ord­nen.

Über den rich­ti­gen Zeit­punkt einer The­ra­pie mit L‑Dopa bei Mor­bus Par­kin­son wird seit Jah­ren dis­ku­tiert. Lan­ge galt das Dog­ma, eine L‑DopaTherapie so lan­ge wie mög­lich hin­aus­zu­zö­gern, um Wirk­fluk­tua­tio­nen und Dys­ki­ne­si­en zu ver­mei­den. Dahin­ter stand die Vor­stel­lung, dass vor allem hoch dosier­tes L‑Dopa die Neu­ro­de­ge­ne­ra­ti­on beschleu­nigt.

Auf der ande­ren Sei­te wur­den auch neu­ro­pro­tek­ti­ve Eigen­schaf­ten dis­ku­tiert. So ergab eine vor rund 14 Jah­ren publi­zier­te Stu­die posi­ti­ve Effek­te bei einem The­ra­pie­be­ginn in einem frü­hen Krank­heits­sta­di­um: Bei­de Beob­ach­tun­gen pas­sen schlecht zusam­men.

Zum dies­jäh­ri­gen Welt-Par­kin­son-Tag am 11. April scheint die Fra­ge nun geklärt: So ergab die Anfang Janu­ar publi­zier­te Stu­die namens LEAP weder neu­ro­to­xi­sche noch neu­ro­pro­tek­ti­ve Effek­te einer L‑Do­pa-Behand­lung (wir berich­te­ten). Den­noch dürf­te die Stu­die die Par­kins­onthe­ra­pie mas­siv ver­än­dern: Neu­ro­lo­gen kön­nen den Erkrank­ten nun schon guten Gewis­sens früh­zei­tig das der­zeit wirk­sams­te Par­kin­son­me­di­ka­ment ver­ab­rei­chen.

„Wir scha­den den Pati­en­ten nicht, wenn wir ihnen L‑Dopa geben – das ist die wich­tigs­te Bot­schaft die­ser Stu­die“, sag­te Pro­fes­sor Gün­ther Deu­schl von der Kli­nik für Neu­ro­lo­gie in Kiel im Gespräch mit der „Ärz­te Zei­tung“. Die Dis­kus­si­on um neu­ro­to­xi­sche Effek­te wer­de nun wohl ver­stum­men, ist der Neu­ro­lo­ge über­zeugt.

Für die Stu­die mit 445 Pati­en­ten haben For­scher um Dr. Con­stant Ver­schuur von der Uni­ver­si­täts­kli­nik in Ams­ter­dam ein soge­nann­tes Delay­ed-Start-Design ange­wandt: Die Hälf­te der Stu­di­en­teil­neh­mer erhielt L‑Dopa/Carbidopa über 80 Wochen hin­weg, die übri­gen beka­men erst 40 Wochen Pla­ce­bo und dann 40 Wochen das Medi­ka­ment.

Alle Pati­en­ten waren noch in einem frü­hen Krank­heits­sta­di­um und hat­ten bis­lang kei­ne Anti-Par­kin­son-Medi­ka­men­te bekom­men (N Engl J Med 2019; 380:315–324).

Nach 80 Wochen konn­ten die For­scher um Ver­schuur kei­ne signi­fi­kan­te Dif­fe­renz auf der Par­kin­son­ska­la UPDRS-Gesamt­wert nach­wei­sen. „Die Resul­ta­te legen nahe, dass L‑Dopa im Stu­di­en­zeit­raum kei­ne krank­heits­mo­di­fi­zie­ren­de Wir­kung zeig­te“, schrei­ben die For­scher aus Ams­ter­dam.

„Das wird mei­ne Indi­ka­ti­ons­stel­lung und die der meis­ten erfah­re­nen Par­kin­so­n­ärz­te ver­än­dern. Wir sind nun eher bereit, viel frü­her L‑Dopa zu emp­feh­len. Die Lebens­qua­li­tät der Pati­en­ten hängt ent­schei­dend davon ab, wie beweg­lich sie sind, und gute Beweg­lich­keit schaf­fe ich am bes­ten mit L‑Dopa“, so das Fazit von Deu­schl.

Die Wahr­schein­lich­keit für moto­ri­sche Fluk­tua­tio­nen unter L‑Dopa bleibt zwar höher als unter ande­ren Medi­ka­men­ten, das liegt jedoch an der kur­zen Halb­werts­zeit der Medi­ka­ti­on und damit an stark schwan­ken­den Wirk­spie­geln.

Zu Beginn der Erkran­kung haben Pati­en­ten noch genug dopa­miner­ge Neu­ro­ne in der Sub­stan­tia nigra, um sol­che Schwan­kun­gen zu puf­fern, je mehr davon abster­ben, umso stär­ker hängt die Beweg­lich­keit am L‑Do­pa-Spie­gel: Ist die­ser nied­rig, dro­hen Off-Pha­sen, erreicht er das Maxi­mum, kann es zu Hyper­ki­ne­si­en kom­men. Aller­dings scheint L‑Dopa das Abster­ben der Neu­ro­ne nicht zu beschleu­ni­gen.

Für Deu­schl ist damit auch die Emp­feh­lung hin­fäl­lig, bei jün­ge­ren Pati­en­ten mit Dopa­mi­na­go­nis­ten und bei älte­ren mit L‑Dopa zu begin­nen. „Die­se Emp­feh­lung hat nun kei­ne Sub­stanz mehr und wird sicher bei der nächs­ten Leit­li­ni­en-Novel­lie­rung dis­ku­tiert.“

Das Alter spie­le für ihn bei der The­ra­pie­ent­schei­dung jetzt kei­ne Rol­le mehr: „Ich wer­de mich allein dar­an ori­en­tie­ren, wie schwer der Pati­ent betrof­fen ist. Wenn nach einem Ver­such mit weni­ger wirk­sa­men Sub­stan­zen über zwei Mona­te hin­weg der Pati­ent nicht zufrie­den ist oder ich als Arzt nicht zufrie­den bin, weil ich sehe, die­ser Mann könn­te noch in die Ber­ge gehen, sei­nen Beruf voll aus­fül­len oder jog­gen, er tut das aber wegen sei­ner Krank­heit nicht mehr, dann wür­de ich sagen: Sie sind nicht opti­mal behan­delt, ich schla­ge vor, wir behan­deln jetzt mit L‑Dopa!“

Den­noch soll­ten Ärz­te zunächst auch einen Ver­such mit MAO-B-Hem­mern und Dopa­mi­na­go­nis­ten erwä­gen, solan­ge die Pati­en­ten damit gut klar­kom­men. „Aller­dings bemer­ken es vie­le Pati­en­ten nicht sofort, wenn sich ihr Zustand leicht ver­schlech­tert“, erläu­ter­te der Neu­ro­lo­ge.

Hier müss­ten Ärz­te immer wie­der prü­fen, ob das funk­tio­nel­le Niveau unter L‑Dopa nicht bes­ser sein könn­te, und dies mit den Pati­en­ten bespre­chen, etwa: „Wir haben eine star­ke und eine schwa­che The­ra­pie. Mit der star­ken kön­nen Sie noch Ski fah­ren, mit der schwa­chen wird das nicht mehr so gut gehen. Mit der star­ken The­ra­pie wer­den Sie mit der Zeit aber eini­ge Pro­ble­me bekom­men, die wir dann lösen müs­sen. Sie haben jedoch kei­nen lang­fris­ti­gen Nach­tei­le dadurch“, so Deu­schl.

Quel­le: https://www.aerztezeitung.de/medizin/krankheiten/neuro-psychiatrische_krankheiten/morbus_parkinson/article/984664/welt-parkinson-tag-bahn-frei-fruehe-l-dopa-therapie.html

Abkür­zun­gen:

LEAP: Levod­o­pa in Ear­ly Parkinson’s Disea­se

UPDRS: Uni­fied Parkinson’s Disea­se Rating Sca­le (0–176 Punk­te)

Das voll­stän­di­ge Inter­view mit Pro­fes­sor Gün­ther Deu­schl

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Inter­view mit Prof. Gün­ther Deu­schl: „Gute Beweg­lich­keit schaf­fe ich am bes­ten mit L‑Dopa“

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